Психоэдукация в работе с тревогой при социофобии. КПТ-подход. (фрагмент демо-консультации в чате)

 Психоэдукация является неотъемлемой и важной составляющей работы в когнитивно-поведенческой терапии. Предлагаю вашему вниманию текст экспресс-консультации в чате (с незначительными сокращениями не имеющими отношения к сути вопроса). Основной упор в приведённом примере был сделан именно на психопросвещение, однако подача материала преподнесена таким образом, что наталкивает пациента (клиента) к последующей самостоятельной реструктуризации негативных мыслей и установок.

Клиент (К:) Здравствуйте, мне кажется со мной что-то не так. Я перестала понимать себя и свои желания и на самом деле я не знаю с чего начать, потому что все так запутанно и так много всего навалилось, но об этом позже. Моя главная проблема сейчас - это то, что мне кажется, что у меня тревожность.

 Психолог (П:) Здравствуйте, давайте знакомиться и разбираться поближе. Сколько вам лет? Что происходит в вашей жизни, за что вы тревожитесь? Тревожность ведь не наступает на пустом месте. Опишите, пожалуйста, событие, после которого вы решили обратиться к психологу? Почему именно сейчас, а не раньше? Похоже, что-то стало "последней каплей"

К: Мне 20 лет. Мне кажется я всю свою жизнь очень часто сильно переживала из-за мелочей, но сейчас это сильно мешает мне жить. Я устроилась на работу продавцом (я студентка, просто решила подрабатывать) и последней каплей стал тот момент, когда я в один из дней вызвала себе такси на работу и начала ужасно волноваться. Собственно в тот момент я и поняла, что если не решать эту проблему, то дальше мне будет очень сложно жить. Я не знаю из-за чего, но я всегда ужасно переживаю, если мне нужно идти в какое-то новое место, где я никого не знаю, и где мне  придется общаться с людьми. Особенно пугают больницы, офисные помещения, где мне нужно будет с кем-то поговорить или что-то найти. Не знаю, как объяснить. И сколько себя помню я всегда боялась приходить в новые места, даже если я точно знала что мне нужно сделать и куда конкретно мне нужно подойти. Так было с самого детства. Я либо ужасно нервничала, либо повторяла себе как мантру свой так называемый "план действий ", убеждая себя, что ничего не случится и все будет так, как нужно мне.

П: Поскольку ты пишешь, что такая тревожность при общении с людьми в незнакомых ситуациях у тебя с детства, то возможно тебе вспомнится ситуация (или ряд ситуаций), когда и при каких обстоятельствах это состояние возникло впервые? И насколько сильно это проявляется сейчас? Например: сходить в поликлинику к врачу - сила тревоги 10 баллов из 10, сходить в деканат подписать документ - 8 баллов, пойти с друзьями в кафе - 4 балла из 10 и т.д. Есть ли ситуации, когда тревоги как-будто и нет, или она минимальна? Ты работаешь продавцом - это ведь непосредственно работа с людьми, как ты при этом себя чувствуешь? Что происходит с твоей тревогой - она усиливается или наоборот, становится меньше? И как бы ты поступила (или поступаешь), если есть возможность не попадать в тревожащую ситуацию? Какие стратегии совладания со стрессом ты для себя используешь? т.е. что делаешь для того, чтобы не волноваться? и что тебе помогает справляться с тревогой?

К: Если честно я совершенно не помню когда точно это впервые появилось в детстве и из-за чего. Самое большее, что я могу вспомнить, это то, что еще в первом классе мне понадобилось очень много времени, чтобы привыкнуть к школе. Я сильно нервничала и не могла из-за этого есть по утрам. Это прошло со временем, но я не помню точно как долго это длилось.. Может месяц или два, а может и полгода. Сейчас мое волнение зависит от новизны этого места для меня. Если я понимаю, что я ничего не знаю и не совсем понимаю как мне нужно будет там себя вести и разговаривать, я сильно тревожусь и могу думать об этом весь день, если же я раньше была в этом месте, то тревога притупляется. Допустим, если мне нужно подписать что-то в деканате или хотя бы просто зайти туда и что-то забрать - 6/10 , посетить врача - 4/10 если я уже знаю этого врача и была у него раньше, 7/10 если я впервые еду конкретно в эту поликлинику к этому врачу. Если взять в пример сходить в магазин - 0/10 , встретиться в кафе с друзьями - 2/10 и то я буду нервничать только если мне придется разговаривать с персоналом одной, чтобы сделать заказ. Если так подумать, то я нервничаю намного меньше, если со мной есть еще кто-то. Допустим, если бы я пошла в ту же самую больницу с другом или парнем, то волнение было бы на 2/10. Я как будто бы боюсь сделать что-то не так и показаться глупой или нелепой и когда я с кем-то, мне намного спокойней.

По поводу работы.. Я нервничаю непосредственно перед тем, как туда отправиться. На работе я чувствую минимальную тревогу. Я знаю что я там не одна и если что-то произойдет мне помогут. Но, наверное, если бы было какое-то давление со стороны начальства на меня или если бы меня кто-то отчитал или накричал, я бы больше ни за что туда не вернулась. А чтобы избежать тревожных ситуаций я предпочитаю просто оставаться дома. Я могу соврать, что заболела или что мне вдруг срочно понадобилось уехать. Я понимаю, что я готова на все, чтобы избежать тревоги, особенно если она очень сильная. Я не могу ей противостоять в такие моменты. Конечно, если я не переживаю слишком сильно я не позволяю себе отступать и иногда заставляю себя переступать через не могу и не хочу, и делаю то, что необходимо, потому что бывают ситуации, которых я никак не могу избежать, но я буду всеми возможными способами их оттягивать. Так что к примеру к незнакомому врачу в больницу одна я пойду в последнюю очередь.

По поводу стратегий для борьбы с тревогой.. Хм.. Тут я просто пытаюсь себя убедить что все будет хорошо, иногда проговариваю у себя в голове весь порядок действий, которые мне нужно будет совершить, когда я отправлюсь например в больницу. Я стараюсь отвлечься от тревожных мыслей пересматривая мультсериалы, которые я уже скоро буду знать наизусть.. Не знаю почему, но мне это помогает. В общем, мои способы это смотреть мультики и проговаривать про себя что я должна сделать. Тревогу это не сильно убирает, то добавляет немного уверенности, что уже хоть немного, но улучшает ситуацию.

П: Страх незнакомых ситуаций и контактов встречается у людей довольно часто. Попробую объяснить то, что с тобой происходит, а потом расскажу, что с этим делать. Попробуй всё описываемое мной представить в виде схемы, потому что твоя тревога возникает и поддерживается определёнными цикличными мыслями и поведением. К сожалению, тут в чате невозможно разместить никакие рисунки и схемы, поэтому просто рисуй в воображении. Итак: возьмем ситуацию, которая вызывает у тебя максимальную тревогу. Из описанных тобой - это поход к незнакомому врачу в поликлинику. Эта ситуация вызывает поток негативных мыслей типа "а вдруг я скажу что-то не то?", "а если врач спросит что-то, что я не пойму или не буду знать, как ответить грамотно и покажусь глупой?", "а если я буду выглядеть странно или нелепо?"  - все эти мысли вызывают тревогу и рождают тревожные ожидания (вот тут я обозначу условный "ПУНКТ №1", запомни его, мы к нему вернемся), а также чрезмерные приготовления (строишь всевозможные планы, что и как будешь говорить, как будешь отвечать, как будешь вести себя и пр.) Всё описанное происходит ещё до самой ситуации. В самой ситуации ты, во-первых, сосредотачиваешь фокус внимания на себе, на том, как выглядишь, как отвечаешь, как строишь фразы - уже одно это забирает массу полезной энергии и время от времени ты, как и все люди в той или иной степени, допускаешь какие-то "косяки" и "неиделальности", которых тебе хотелось бы избежать. А раз так, то ты начинаешь думать о себе негативно (мол, вот, опять я выглядела странно, врач обратил внимание на то, что я волновалась, покраснела, что у меня дрожал голос…). «Он подумал, что я нелепая или глупая». И вот тут есть два пути развития твоей тревоги:

1 путь (конструктивный). С тобой спокойно и доброжелательно общались, и ты благополучно решила свою задачу (в данном случае посещение врача) – тогда твоя тревога и опасения не нашли подтверждения тем негативным и пугающим мыслям, которые возникали на этапе ДО похода в поликлинику. Ты говоришь себе примерно следующее: «Ой, хорошо, всё оказалось не так страшно, как я предполагала».

2 путь (поддерживающий тревогу) (и вот тут я обозначу «ПУНКТ №2»). На тебя врач или медсестра посмотрели сухо и недоброжелательно. Повысили голос, что-то пробурчали или возмутились, даже не обращаясь к тебе, а просто себе под нос. Любая реакция, которая считывается твоим мозгом, как негативная воспринимается остро, потому, что подкрепляет твои представления о себе (помнишь мысли ДО ситуации? «А вдруг я буду выглядеть глупо и нелепо?», «А что, если подумают, что я глупая?»). Получается, как будто ты сама себе подтверждаешь, что то, что ты себе придумала (думала) действительно правда -  и тогда, в следующий раз тревога снова будет возникать и даже усиливаться. Лучшим вариантом, по мнению твоего хитреца мозга будет избежать этой ситуации (не идти, соврать, прокрастинировать, т.е. откладывать и т.д.) – Если ты избегаешь тревожащей, пугающей ситуации, то нет и возможности разувериться в обратном, откорректировать свои негативные представления, убедиться в том, что может быть и 1 путь, и как следствие – ты остаёшься со своей  пугающей тревогой и уверенностью, что ты не сможешь справиться с ситуацией, или что будешь выглядеть в ситуации глупо (вот тут я обозначу «ПУНКТ № 3» и его мы рассмотрим в самом конце).

Скажи, пожалуйста, похоже ли на то, что с тобой происходит что-то похожее на описанное мной? Затем я задам тебе несколько вопросов по обозначенным пунктам.

К: Да, похоже это про меня

П: Хорошо, тогда, давай вернёмся к отмеченным пунктам. (см.п.1)

  Подумай, пожалуйста, вот над какими вопросами: 1.Какие тревожные ожидания у тебя возникают?   2.Если, например, кто-то сочтёт тебя глупой или нелепой, то ЧТО это будет значить для тебя?   3. Что страшного произойдёт, если о тебе так подумают?  4.  Как ты узнаешь, что о тебе подумали именно так?   5.Случалось ли так, что ты мысленно готовилась, репетировала в уме как пойдёшь, что скажешь и т.д., а на деле пошло «не по плану»?   6. Смогла ли ты справиться с такой «внеплановой» ситуацией?

К: 1. Я боюсь, что я ошибусь и сделаю что-то не так, покажусь глупой, нелепой и человек плохо обо мне подумает или будет насмехаться. 2. Для меня... Наверное то, что я действительно такая и что я всегда такой была и что бы я ни делала я всегда такой и останусь. А я.. Не знаю.. Ненавижу эту часть себя что ли.. Я не хочу быть такой. Наверное первое, что я подумаю в этом случае "опять ты как всегда" или "мама была права" (она в детстве всегда меня оскорбляла). 3. По факту ничего страшного ведь не произойдет, но я больше не захочу видеть этого человека и буду максимально избегать с ним встреч, а если все же придется с ним увидеться, то я буду чувствовать себя максимально некомфортно. 4. Никак наверное.. Я не могу знать что конкретно думает обо мне человек, но если я сделаю что-то и мне покажется, что это дает другому человеку плохо обо мне думать, то я почему-то сразу начинаю верить, что именно так он и подумал. Хотя если бы какой-то другой человек как-то ошибся (кабинет перепутал или еще что-то), то я бы не стала думать о нем плохо. И я понимаю, что большинство людей тоже не стали бы и я понимаю, что на самом деле никто плохо обо мне и не думает (по крайней мере многие), но все равно такое чувство... Будто я лишняя, глупая, никому не нравлюсь и мне нужно уйти. 5. Сейчас не могу вспомнить конкретного примера, но я думаю за всю мою жизнь так было часто, к тому же до мелочей все спланировать невозможно. 6. Хм... Должна была. Даже если бы такое произошло сейчас, я бы смогла с этим справиться, все-таки я человек и могу импровизировать, а не действовать только по определенной программе. Наверное если бы мне пришлось с этим справляться, я бы делала то, что требуется и повторяла себе в голове что все будет хорошо, ведь я все равно знаю что нужно делать.

 П: У тебя осознанные  и вдумчивые ответы. Вот смотри, тревожность рождается из разных ошибок мышления (наш мозг вообще большой обманщик, для него нет разницы, вымысел или факт – он всё принимает за чистую монету). Вообще, ошибок мышления достаточно много, но чаще всего встречаются *Катастрофизация, когда нам кажется, что произойдёт что-то ужасное или непоправимое, если мы, например, сделаем ошибку, или покажем себя с глупой, нелепой стороны. *Фиксация на негативе (негативный фильтр) – в тревоге мы склонны отбрасывать позитивные сигналы и обращать внимание только на те, которые поддерживают наш страх и нашу тревогу. Мы ведь не только социальные, но и биологические существа. Когда-то, наверное, такой фильтр здорово помогал, чтобы не быть съеденным саблезубым тигром, но сейчас такие риски и угрозы крайне маловероятны в цивилизованном обществе среди людей, но наша биологическая сущность очень сильно запаздывает и не успевает за социальным развитием. Возможно, тебе может показаться, что кто-то, ответив сухо на твой вопрос, например, показывает тебе своё пренебрежение, злится на тебя, и именно на этот сухой ответ ты обратишь свое внимание и запомнишь его, и, самое главное, будешь для себя интерпретировать с негативной стороны, подтверждая придуманную себе установку «я какая-то не такая», «я неудачница, я тупица», «я все делаю не так»… То, что человек может быть уставшим, или у него крутятся мысли о работе и нескольких делах, которые он хочет запомнить или распланировать, а потому и ответ даёт короткий и сухой, чтобы не сбиться, - это всё твой мозг будет игнорировать.

Еще одной ошибкой мышления может быть *Фиксация на контроле – когда мы тревожимся, мы большое значение предаем тому, что и как мы говорим, как выглядим, не покраснели ли, стараемся, чтобы речь была спокойной  и уверенной,  контролируем достаточно ли мы расслаблены и выглядим ли серьезными или наоборот веселыми и непринужденными. Но скажи, пожалуйста, если человек сосредоточен на себе, много ли внимания и энергии  остаётся для того, чтобы максимально быть в теме, улавливать суть разговора? Ответ очевиден – НЕТ. И что тогда? А тогда и выходит, что из-за концентрации на контроле за собой и своим поведением мы что-то можем не так понять, не уловить суть, стараясь выглядеть «правильно» мы добиваемся совершенно противоположного эффекта – выглядим зажатыми, скованными и нелепыми.

И вот теперь о главном, что же со всем этим делать? Общая схема и алгоритм такие:
1. Для начала, следует помнить всегда и везде: МЫСЛЬ НЕ РАВНА ФАКТУ.  Мозг не отличает вымысел от реальности. Если нужны доказательства, я их тебе предоставлю, но думаю, что ты и сама не раз в этом убеждалась, например, когда мы обознаемся, принимая чужого человека за знакомого, когда во всех красках и запахах и деталях представляем себе сочный лимон, его мякоть, сок, аромат… наш мозг выделяет больше слюны – он верит! Мозг верит в то, что лимон реален, а ведь это только наши фантазии.  И так во всём. Мозг поверил в то, что ты плохая, не такая. Когда-то это тебе внушала мама, теперь твой мозг делает это самостоятельно и в разных ситуациях подкидывает тебе «дровишек», чтобы ты каждый раз подтверждала эту установку о себе. Но это лишь фантазия, вымысел. И если ты смогла поверить в свою глупость и нелепость, то почему бы ему не поверить в противоположное? В то, что ты умна, талантлива, самостоятельна, способна? Тем более факты говорят именно об этом.  Ты уже выросла, детство и беспомощность прошли. Ну, посуди сама, какие факты говорят о том, что ты совсем не глупа и не никчемна? Ты студентка института; работаешь; самостоятельно можешь решить массу вопросов и проблем; более того, ты их решаешь, даже не смотря на свою тревогу, что говорит о твоей целеустремленности, смелости и гибкости – это факты. Продолжи, пожалуйста, дальше этот список сама. Правда тут мозг тоже может подставить ещё одну ловушку - *Обесценивание, когда кажется, что то, чего ты достигла, добилась, то что ты делаешь и умеешь – это всё само собой разумеющееся и ничего не значит, но помни, что это тоже лишь ловушка мозга (мало того, что он хитрец, так он еще и лентяй, поскольку меняться мозг не любит. Так он экономит энергию. И это –тоже факт)

Продолжу пункты о том, что делать.

• Зная все выше написанное, задай себе вопрос: какой механизм искажения, какой фильтр лежит сейчас в основе моей тревоги – катастрофизация, фиксация на негативе, концентрация на контроле или обесценивание? (есть и другие фильтры) Отследи и признай его.
• Вспомни о том, что мысль не равна факту и спроси себя: «Моя мысль, моё представление об этом, насколько оно реалистично?» Насколько я верю в то, что всё именно так, как я придумала? Что говорят факты? Может ли быть какая-то альтернативная трактовка (интерпетация) этого наблюдения (мысли, ситуации)?
• Посмотри вокруг. Что происходит «здесь и сейчас»? Подумай, «как я ещё могу взглянуть на ситуацию»?, «могу ли я действительно всё проконтролировать»? Ты написала хорошую фразу в ответе. Мне очень откликается и нравится такая позиция – «я человек и могу импровизировать, а не действовать только по определенной программе». ИМПРОВИЗИРУЙ – это и есть жизнь!
  5. Откажись от избегания. Иди туда, где страшно (я о тревожащих ситуациях в контексте обсуждаемой проблемы). Перечитай еще раз внимательно моё сообщение, где обозначены «ПУНКТЫ №…» Это схема, цикл, по которому тебя гоняет твоя тревога. Если ты избегаешь ситуации, то не имеешь возможности удостовериться в том, что ситуации бывают разные и люди, даже те же самые, могут вести себя по-разному, а, как ты правильно написала, мы не умеем читать мысли других и не знаем, что они о нас думают.  Обрати внимание, пожалуйста, что те места и ситуации, которые у тебя не впервые (магазин, знакомый доктор и т.д.) вызывают гораздо меньше тревоги, чем новые. Вот тебе и доказательство того, что чем больше ты будешь попадать в ситуации, которых ты боишься, тем меньше будет тревога. НЕ ИЗБЕГАЙ. Это, собственно, пояснение к «ПУНКТУ № 3»,  который я обещала рассмотреть в конце.

И последний пункт. Задавай себе вопросы «Какую непродуктивную стратегию для облегчения тревоги я сейчас использую? И какие постепенные мини-шаги я могу предпринять, чтобы изменить её»? «В каких ситуациях мне удалось справиться с трудностями?», «Какие у меня есть сильные стороны?»

Основная стратегия работы с тревогой - это перестройка "запугивающих" мыслей и отсутствие избегающего поведения, которое эту тревогу поддерживает. Поэтому на долгосрочную перспективу следует придерживаться этих пунктов. Есть много приёмов, которые помогают как "скорая помощь" в тревожащих ситуациях. Можно их чередовать, использовать по очереди, или найти для себя те, которые будут помогать эффективнее.  1. Дыхание. Спокойное и достаточно медленное. Есть такая техника, называется «дыхание по квадрату» - она считается наиболее помогающей, если нужно снять тревогу достаточно быстро. Её выполнение можно найти в интернете. Важное дополнение к этой методике: следи за тем, чтобы при дыхании не поднимались плечи, а мышцы лица и лоб были расслаблены. Это важно.  2. Поочерёдное напряжение и расслабление мышц тела. Напрягаешь всё тело на сколько это возможно и задерживаешь дыхание на полувдохе секунд на 10-15, затем выдыхаешь и одновременно расслабляешь мышцы тела. Дыхание спокойное, при этом наблюдай за тем, как расслабляются мышцы. Отдых 20-30 секунд и снова: полувдох, напряжение мышц, задержка дыхания. Обычно 5-7 таких циклов бывает достаточно.    3. Если есть возможность взять в руку кубик льда или что-то достаточно холодное (из холодильника, например), то можно на несколько секунд сжать его в ладони, провести по лицу (щекам и лбу).   4. Петь. Да-да. Пение песен очень хорошо снимает тревогу.   5.Тревога – это всегда «про будущее», поэтому, чтобы ее снизить, возвращай себя в «здесь и сейчас». Оглянись вокруг. Найди в окружении 5 предметов и назови их (можно не вслух), но обязательно чётко и осознано, например: «вижу дерево-клён с сухими ветками, дом кирпичный с красной крышей, высокого мужчину в чёрной куртке, он держит руки в карманах» и т.д., назови таким образом 4 звука, которые слышишь, 3 тактильных ощущения (что-то потрогать), 2 запаха и 1 вкус.     6. Положи в рот кусочек шоколада или конфеты и держи во рту, наблюдай, как долго продержишь не раскусывая, обрати внимание на то, как шоколад тает во рту и растекается вкусом.

Ну, и самое главное, задавай себе почаще вопрос: «вот именно сейчас, в эту самую минуту, что-то угрожает мне?» Возвращай себя в настоящее. Повторюсь, что это лишь скорая помощь, но это работающие способы.  Желаю тебе насыщенных и ярких дней жизни без тревоги.

Готова помочь Вам.

Психолог Лариса Волкова
+375 (29) 884 39 29